מי יושב על ספת הטיפול: אדם, ארנב או לטאה?

מי יושב על ספת הטיפול: אדם, ארנב או לטאה?עבודה קוגניטיבית התנהגותית המבוססת על המודל ההיררכי של מערכת העצבים האוטונומית
ד”ר הדס מור-אופק

תקציר:
בתקופה של חידושים מדעיים רבים אודות פעולת המוח והגוף, יש משמעות רבה לאינטגרציה של הידע המתחדש לתוך העבודה הטיפולית. מודל עדכני של המבנה והתפקוד של מערכת העצבים האוטונומית (ANS), אותו מציג סטיבן פורג’ס, ה – Polyvagal Theory, מזמין ליישומים משמעותיים בתהליך ההערכה בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ובזמן יישום ההתערבויות הקוגניטיביות-התנהגותיות. ה- polyvagal theory מצביעה על מערכת העצבים האוטונומית כמערכת היררכית, בת שלושה מרכיבים, המווסתים את הגוף על פי מידת הביטחון בסביבה. הוויסות של החלקים השונים של מערכת העצבים, יוצר תמונה סימפטומטולוגית ובין-אישית שונה, ומחייב שימוש בהתערבויות המותאמות למצב העיצבי הנוכחי של המטופל.

ערש לידתה של החשיבה הקוגניטיבית התנהגותית, כרוך בהתפתחות החשיבה הפסיכו-פיסיולוגית. התיאורטיקנים והחוקרים הביהביוריסטים הראשונים עסקו בלימוד תגובות התניה ולמידה, שכרכו מאפיינים התנהגותיים, עם מאפיינים פיסיולוגיים (Pavlov, 1927; Watson 1925; Skinner, 1938). העשורים הראשונים של התיאוריה הקוגניטיבית התנהגותית, עסקו רבות בלמידה, שימור והכחדה של תגובות חרדה ופחד, והתערבויות טיפוליות הנגזרות מתהליכים פסיכו-פיסיולוגיים אלו, ביניהן דה-סנסיתיזציה שיטתית (Wolpe, 1990), וחשיפה על סוגיה השונים (למשל Foa & Kozak, 1986).
כיום, עם התרחבות הידע על האנטומיה והתפקוד הגופני והמוחי, בד בבד עם התפתחות טכנולוגית המאפשרת הבנה עמוקה ואינטגרטיבית של תהליכי החיים, נוצרות הזדמנויות להתבונן ביסודות התיאורטיים ובפרקטיקה של ההתערבויות הקוגניטיביות-התנהגותיות, ולבדוק האם ניתן לדייק אותם על בסיס ידע זה.
להלן אני רוצה להציע התבוננות על מספר סוגיות בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, מתוך הבנות הנגזרות מתיאוריה חדשה על מערכת העצבים האוטונומית, התיאוריה הפולי-וגלית, אותה ניסח סטיבן פורג’ס (Porges, 2011).

The Polyvagal Theory
מילים רבות נכתבו על הקשר ההדוק בין תפקוד מערכת העצבים האוטונומית לבין החוויה הרגשית. רגשות מהווים מעין חלון חוויתי לביטוי תהליכי החיים בגופנו (Damasio & Carvalho, 2013). הם מסמנים מצבים בהם הופר ההומיאוסטזיס ומניעים אותנו להוציא אל הפועל תגובות מתקנות, פיסיולוגיות, רגשיות או התנהגותיות. הרגשות מהווים גם מנוע ללמידה של הסביבה ולניסיונות לנבא התרחשויות עתידיות (Panksepp, & Biven, 2012).
מערכת העצבים האוטונומית, שחלקיה המרכזיים ממוקמים במוח, אך שלוחותיה נפרשות על פני הגוף כולו, מאפשרת את תהליכי החיים הדינמיים. היא מבצעת את העברת המידע מכלל הגוף ומהתרחשויות בסביבה, הערכת המידע שהתקבל, ויצירת תגובות מתאימות, לשם שמירה על החיים. התגובות המופעלות עשויות להיות לא מודעות, כמו הפרשת חומרים, התכווצויות או התרחבויות של שרירים ורקמות, וכיוצא בזה, או מודעות, כדוגמת תגובות בריחה או לחימה, או שימוש בתקשורת חברתית.
התיאוריה המקובלת ביחס לתפקוד מערכת העצבים האוטונומית, מזהה שתי אופנויות פעולה אנטגוניסטיות זו לזו Cannon, 1929; Langley, 1921)). בתנאי ביטחון ושיגרה, פועלת מערכת העצבים הפארא-סימפתטית, שמאופיינת ברגיעה, ובתחזוק פיסיולוגי (תהליכי שמירה ובניה של הגוף והתאים). המערכת הפארא סימפתטית פועלת באמצעות העצב התועה, עצב הואגוס (vagus nerve). במצבי סטרס, תופעל המערכת הסימפתטית-אדרנלית, ותיצור בגוף עוררות ותנועתיות. המערכת הסימפתטית פועלת באמצעות העצב הסימפתטי וציר ה- HPA (Hypothalamic-Pituitary-adrenalin Axis). על בסיס פיסיולוגי זה מתבססת למשל טכניקת החשיפה, כטכניקה מרכזית ב CBT (Foa & Kozak, 1986).

אולם תיאוריה זו אינה מתארת באופן מדויק את פעולת מערכת העצבים האוטונומית. התפתחות המחקר הנוירו-פיסיולוגי זיהה תת מערכת נוספת של העצב הואגלי, המעורבת גם בעבודת המערכת האוטונומית.

גילוי זה קשור למחקריו של סטיבן פורג’ס (Porges, 2011). פורג’ס עסק בחקר המערכת הפארא סימפתטית. הוא זיהה חוסר עקביות בפעולת המערכת הפארא-סימפתטית, במהלך תנאים קיצוניים שונים, כדוגמת מצבי מצוקה עוברית ואצל פגים. פורג’ס אסף מידע ממחקרים אמבריולוגיים וממחקרים פילוגנטיים, העוסקים בהתפתחות מיני החיים.
המידע שנאסף איפשר לו להצביע על כך שעצב הואגוס, המעצבב את המערכת הפארא-סימפתטית, מכיל בתוכו למעשה שתי מערכות, שמוצאן בגרעינים שונים במדולה, בגזע המוח: ה- NA – Nucleus ,Ambiguus שממוקם קידמית יותר ל – DMNX – Dorsal Motor Nucleus. הגרעינים השונים הללו יוצרים שתי מערכות ויסות מופרדות, בעלי מאפיינים פיסיולוגיים מובחנים, ביניהם, מהירות הולכה שונה של תאי העצב. המערכות השונות הללו מגיעות גם לאיברים שונים. כך, מרבית סיבי העצב שמוצאם ב NA מעצבבים את איברים הפנימיים שמעל הסרעפת, קרי, הלב והריאות, ואילו סיבי העצב שמוצאם ב DMNX מעצבבים את האיברים הפנימיים שמתחת לסרעפת, הקשורים בתהליכי עיכול, וגם את הלב.
שתי המערכות הללו שמשפיעות על קצב הלב, יוצרות השפעה שונה לגמרי. המערכת שמוצאה ב NA מאטה את קצב הלב לטווח הנורמה, ודרך כך, מייצרת בכל הגוף רגיעה, ואילו המערכת שמוצאה ב DMNX גורמת להאטה קיצונית בקצב הלב, שעשויה ליצור סיכון בריאותי, ומייצרת ירידה חדה בחילוף החומרים ובתנועתיות. מאפיין זה מזכיר את המטבוליזם של הזוחלים, מאפיין שיובא לדיון בהמשך.
זיהוי שתי המערכות הללו, על השפעתן השונה על קצב הלב, העלתה את הצורך לשקול מחדש את המודל הדו קוטבי, הפארא סימפתטי-סימפתטי, של מערכת העצבים האוטונומית, ולהחליפו במודל שלוקח בחשבון את המורכבות הואגלית. מודל היררכי, המתבסס על ההבנה של ההתפתחות האבולוציונית של מערכת העצבים האוטונומית, מספקת מסגרת מושגית מתאימה.

האבולוציה של מערכת העצבים
כדי להבין את מערכת העצבים כפי שהיא פועלת אצלנו בני האדם, יש צורך לצאת במסע בזמן, ולהתבונן בתהליך האבולוציה של החיים, כפועל יוצא של שינויים אקלימיים וסביבתיים.
שלב משמעותי בהתפתחות מערכת העצבים התרחש במעבר מצורת החיים הזוחלית אל היונקית. הזוחלים מאופיינים באורח חיים איטי. הם אכלנים פאסיביים, שעל פי רוב ממתינים למזונם, ויכולים לחיות זמן ממושך גם ללא מזון. תנועתם איטית ומסורבלת. הם מפנים רק מעט משאבים אנרגטיים למצבים חברתיים כהתרבות או הורות. התגובה של הזוחלים לאיום מכונה “רפלקס האוריינטציה” ובו, בתגובה לאיום מתרחשת האטה זמנית בקצב הלב, שמפעילה תגובת התגוננות של קיפאון (Regal, 1978).
עם השינויים האקלימיים, החלו להתפתח צורות חיים מפותחות יותר, היונקים, שהציגו רפרטואר התנהגויות רחב יותר, המאופיין בתגובות אקטיביות ומגוונות יותר (Regal, 1978). דוגמאות לאורח החיים השונה של היונקים הוא היותם אכלנים אקטיביים, כלומר תנועתיים בחיפוש אחר מזון, או התנהגותם החברתית, המתבטאת בהשקעת אנרגיה וזמן בפעולות חברתיות עם בני מינם (ההיריון הוא פנים גופי, ולא על ידי הטלת ביצים, ההורות ממושכת יותר, ישנם יחסים חברתיים וזוגיים ממושכים וכדומה). הרפרטואר ההתנהגותי הרחב של היונקים מתבטא גם ביחס למצבי איום. נוסף על רפלקס האוריינטציה, תגובה המשותפת גם לזוחלים, ליונקים יכולת להשהות את תשומת הלב, ובזמן זה להמשיך ולעבד נתונים מהסביבה, וכמו כן, אפשרות להשתמש בתקשורת חברתית עם בני מינם על ידי שימוש בהבעות פנים ובקול. לאקטיביות ההתנהגותית ולרפרטואר ההתנהגותי הרחב של היונקים יש מחיר אנרגטי גבוה, ואכן המטבוליזם שלהם מהיר פי 4-5 מהמטבוליזם של הזוחלים (Else & Hulbert, 1981).
המאפיינים ההתנהגותיים השונים משקפים כמובן אנטומיה שונה ותפקוד שונה.
אצל זוחלים קצב הלב הספונטני הוא איטי למדי בהשוואה ליונקים. כאשר הם נושמים או מצויים בתנועה, אין הפעלה של מנגנון כלשהו שמשפיע על הקצב הבסיסי הזה. רק במצבי איום, בהם יש צורך להפעיל את רפלקס האוריינטציה, או לנקוט בתגובה הגנתית של קיפאון, פועל מנגנון שמאט את קצב הלב- הוא הוא המנגנון הואגלי שמוצאו ב DMNX (Regal, 1978; McDonald, 1974). לעומת זאת, קצב הלב הספונטני של היונקים הוא מהיר ובזבזני. לאור זאת, נדרש ויסות המרגיע את פעולת הלב, לאו דווקא במצבי איום, אלא דווקא במצבי רגיעה ושגרה, בהם אין צורך בשימוש במטבוליזם הגבוה. במצב זה, ניתן לזהות את תפקיד הואגוס, שיוצא מהגרעין הקדמי, המאפיין רק את היונקים, ה- NA, כמרסן את קצב הלב הטבעי. אצל היונקים, דווקא כאשר יש צורך בפעילות בעלת עלות מטאבולית גבוהה יותר, כדוגמת סטרס, פעילות גופנית, תשומת לב או עיבוד נתונים, השליטה של הואגוס פוחתת, ומופיעה עליה בדופק (Porges, 2011).
לאור האמור לעיל עולה כי התגובה העצבית המפותחת ביותר, האופיינית רק למערכת העצבים של היונקים, היא התגובה הפארא סימפתטית, הואגלית הקדמית (NA), המאופיינת בריסון קצב הלב. המנגנון הקדום יותר הוא המנגנון התנועתי, הסימפתטי, שמגדיל את כמות החמצן והאנרגיה הזמינה, ואילו המנגנון העצבי הפרימיטיבי ביותר הוא המנגנון הזוחלי, הואגלי האחורי (DMNX), שמביא לירידה גדולה בקצב הלב, לירידה בנשימה ולהפחתה בכמות החמצן המסופקת לגוף.

התפקיד המרכזי של מערכת העצבים, כאמור, הוא לשמור על ההומיאוסטזיס מחד, ומאידך לנטר באופן רציף את הסביבה. בהתבסס על הקלט החושי מהסביבה ומאברי הקרביים, מתרחש ניטור רציף, לא מודע, באשר למידת הביטחון או האיום הסביבתי. הערכה זו מתרחשת באיזורים מוחיים קורטיקליים ותת-קורטיקליים (Porges, 2015), והיא מכונה על ידי פורג’ס “neuroception”. ההערכה המתקבלת כתוצר של ה – neuroception תקבע מהי האופנות של מערכת העצבים שתיטיב להתמודד עם הסביבה, על פי היררכיה ידועה מראש.

ההיררכיה בפעילות מערכת העצבים
הארגון ההיררכי של מערכת העצבים, נשען על עיקרון אותו ניסח Jackson (1958) ביחס לפעולת המוח. הוא טען כי מעגלים עצביים מפותחים, מעכבים את פעולתם של מעגלים עצביים פרימיטיביים יותר. רק כאשר המערכת החדשה יותר יוצאת מכלל פעולה, באה לידי ביטוי פעולתה של המערכת הפרימיטיבית. כך גם במערכת העצבים. המערכת המפותחת יותר מבחינה פילוגנטית, המערכת הפארא סימפתטית, הואגלית הקדמית, מעכבת את הפעולת המערכת הסימפתטית. כאשר מערכת זו לא מספקת את הצורך הבסיסי של ביטחון, תיכנס המערכת הסימפתטית לפעולה. זו בתורה מעכבת את פעולת המערכת הואגלית דורסלית. ואם גם המערכת הסימפתטית לא תשיג את המטרה של השגת ביטחון, תיכנס לפעולה המערכת הקדומה ביותר, הוגלית-אחורית, המערכת ה”זוחלית”. האירגון ההיררכי הזה הוא חסכני מבחינה אנרגטית. הוא בנוי על כך שלמרבית האתגרים נגיב במערכת המפותחת יותר, החסכונית יותר, אבל אם זו לא תצלח, נשתמש בהגנה של המערכת הסימפתטית, בעלת המחיר האנרגטי הגבוה, או במערכת הדורסו-ואגלית, שמהווה סיכון למוח וללב של היונק, שחייו תלויים בצרכי החמצן של איברים אלו.

במצב של סביבה בטוחה, בה יש דומיננטיות להשפעה של הואגוס הקידמי על קוצב הלב, ישנה האטה בריאה בקצב הלב. ישנה התרווחות-התרחבות, ופניות לתהליכי בניה ושימור גופניים, וכמו כן לעיסוק בפעילויות שמתאפשרות רק בסביבה בטוחה ובביטחון בנוכחות האחר, על רקע הפגיעות שטמונה בהן, כדוגמת הנקה, הזדווגות ומשחק.
מאפיין נוסף חשוב של הפעולה הפארא סימפתטית, הוא החיבור ההדוק בינה לבין מערכת ה- social engagement. ה- NA, כולל בתוכו חלקים המעצבבים מספר שרירים עם משמעות ייחודית: שרירי העפעפיים, שרירי הפנים, שרירי האוזן התיכונה, שרירי הלעיסה, מיתרי הקול והלוע, ושרירי סיבוב הראש. שרירים אלו הם המאפשרים קיום תקשורת חברתית, דרך פעולות של קשר עין, פרוזודיה (המוסיקה של הדיבור), הבעות הפנים, הבחנה בתדירויות קול המאפיינות את הקול אנושי מבין שאר הקולות והפניית המבט. המיקום האנטומי הסמוך הופך את המערכת הפארא סימפתטית ואת מערכת ה- social engagement למערכת משולבת אחת, הכוללת מרכיבים סומטו-מוטוריים (שליטה בשרירים המשורטטים של הפנים שנמנו לעיל) ומרכיבים ויסרו-מוטוריים (שליטה על קצב הלב והנשימה דרך הואגוס). ואכן, אחד מהביטויים הבולטים ביותר של המערכת הפארא-סימפתטית הוא פניות ומעורבות באינטראקציות חברתיות. ובכיוון ההפוך, הפעלה של מערכת ה- social engagement מפחיתה את הפעילות הסימפתטית, ואת תחושת האיום.
כל עוד פעילות המערכת הפארא סימפתטית מותאמת להערכת המצב המתקבלת, כלומר, כל עוד המצב מאופיין ברגיעה, או האיום שמתעורר ניתן לפיתרון באמצעים פארא-סימפתטיים, קרי, בדרכים חברתיות, תמשיך מערכת העצבים לפעול באופנות זו.
כאשר מזוהה בסביבה איום ברור, אזי תיווצר המערכת הסימפתטית תיכנס לתמונה. במצב זה קצב הלב יגבר, וציר ה- HPA (ציר ההיפותלמוס-בלוטת יותרת הכיליה-אדרנלין, האחראים על הפרשת הורמוני הדחק) יופעל. הפעילות הגופנית תאופיין בעוררות, תנועתיות (mobilization) ועליה בפעילות המטבולית, כל זאת בהכנה לתגובתו ההגנתיות של לחימה או בריחה. כאשר המערכת הסימפתטית היא השולטת בפעולת הלב יתקשה האדם לווסת את התנהגותו. הקלט התחושתי של פעילות הלב ואיברי הקרביים יתורגם לחוויה המנטלית של חרדה, פחד ותוקפנות. פעילות המערכת הסימפתטית-אדרנלית לאורך זמן, מגביר את הסיכון לבריאות, על רקע הפסקת הפעילויות של שימור ובניית הגוף, שמתאפשרות רק בזמן פעילות המערכת הפארא-סימפתטית, וכן משום שמערכת זו היא כאמור בזבזנית מאוד מבחינה אנרגטית.
אם גם המערכת הסימפתטית כושלת בסיפוק הצורך בביטחון בסביבה, למשל במצבים של התקפה ללא אפשרות לבריחה (inescapable attack), או כאשר הגוף לא יכול לעמוד יותר בדרישות האנרגטיות הגבוהות שהיא מציבה, תיכנס לפעולה המערכת הפרימיטיבית ביותר, מערכת הואגוס שמוצאה ב- DMNX.
במצבים אלו, נוצרת הפחתה דרסטית בקצב הלב ובנשימה, כלומר בצריכה המטבולית. יש ירידה בלחץ הדם, העלאה של סיפי הכאב, טונוס שרירים נמוך ולעיתים אף איבוד שליטה על הצרכים. זהו מצב של קיפאון, immobilization. אסטרטגיית התגוננות יעילה למדי עבור הזוחלים, אבל עבור יונקים, ובעיקר בני אדם, זוהי אסטרטגיה מסוכנת שעלולה להביא להאטה קטלנית בקצב הלב ולמחסור בחמצן שעלול לפגוע בשריר הלב או במוח. ביטויים פחות קיצוניים של המערכת הואגלית הדורסלית הם עילפון או דיסוציאציה.

יישום הידע על פעולת מערכת העצבים האוטונומית בעבודה הקוגניטיבית-התנהגותית
הבנת הדינמיקה של מערכת העצבים האוטונומית, יכולה לתרום לנו במאמצים לדייק את ההבנה הקלינית שיש לנו אודות המטופלים שלנו ואת ההתערבויות הטיפוליות בהן ננקוט.
בכדי שניתן יהיה לעשות שימוש בידע שנצבר אודות פעילות מערכת העצבים, כדאי להתייחס למספר סמנים שמאפיינים את הפעולה של כל אחת מאופנויות מערכת העצבים.

סמנים של המופעים השונים של מערכת העצבים האוטונומית
בזמן פעילות מערכת העצבים הפארא-סימפתטית, רמת העוררות של האדם תהיה מתונה. התנועתיות ומנח הגוף ינועו מנינוחות לעירנות. האדם יהיה פנוי למעבר מהיר וגמיש בין מעורבות חברתית ובין אישית לבין התכנסות בתוך עצמו. היכולת לתקשורת בין אישית תבוא לידי ביטוי ביצירת קשר עין, בשימוש בקטעי דיבור ארוכים ונשימה איטית, בפרוזודיה, במבע רגשי בפנים וביכולת להתמקד בקול של בן השיח. בזמן פעולת המערכת הפארא-סימפתטית, יוכל האדם להשתמש בקלות ביכולותיו הקוגניטיביות. הוא יבטא רגשות באופן מווסת, בתוך “חלון הסיבולת הריגשית” (“window of tolerance”, Ogden, 2006) , גם כאשר מדובר ברגשות קשים.
פעילות מערכת העצבים הסימפתטית תתבטא בעליה בעוררות ובתנועתיות. לעיתים יתבטא הדבר גם ברעד בגוף ובקול. הדיבור יהיה בהול, כלומר קצר וקטוע על ידי נשימות מהירות. עשויה להופיע הסמקה, הזעה ויובש בפה. יתכן ויופיע קושי במיקוד המבט. הביטוי הרגשי יהיה חרד, מתוח או תוקפני.
פעילות המערכת הוגלית הדורסלית תתבטא בירידה דרסטית בתנועתיות. הפנים תאטמנה, לא יופיע בהן מבע רגשי. הקול יהיה שטוח, לא יווצר קשר עין, או שהמבט יהיה חסר הבעה. עשויה להופיע פגיעה בתחושתיות האודיטורית – יהיה קשה יותר להבחין בקול של בן השיח מבין קולות הרקע. יתכנו גם קשיים בבליעה.
התייחסות לקיומם של סמנים אלו חשובה גם בשלב ההערכה וההמשגה, וגם לאורך הטיפול.

שלב ההערכה
בשלב ההערכה חשוב לאסוף מידע שייתן לנו מושג כלשהו על הדינמיקה העצבית של המטופל. כלומר, מידע על חוסן המערכת הפארא-סימפתטית שלו ועל קיום נטייה לנסיגה לאופנות הואגלית הדורסלית.
ישנן שלוש מטרות לאיסוף מידע זה:
1. חוסן המערכת הפארא-סימפתטית ומידת השימוש שנעשה בה. הזמנים בהם המערכת הפארא-סימפתטית פועלת, הם הזמנים בהם ניתן לעשות עבודה טיפולית הדורשת מעורבות של תפקודי מוח גבוהים, כדוגמת עבודה קוגניטיבית, עבודה מטא-קוגניטיבית או לימוד מיומנויות שונות. ההערכה לגבי המידה בה המערכת הפארא סימפתטית פעילה, תעזור לנו להחליט האם ניתן להתחיל מהר יחסית בהתערבויות הטיפוליות, או האם עלינו להרחיב לפני כן את פעולת המערכת הפארא סימפתטית בזמן המפגשים הטיפוליים.

2. מידע אודות זמנים בהם נכנסת לפעולה המערכת הואגלית-דורסלית, כלומר מערכת ה- immobilization, חשוב ביותר, משום שאם למטופל יש נטייה לשימוש באופנות זו בתגובה למצבי סטרס, נצפה שגם במהלך הטיפול היא תופיע. אם התגובה של המטופל לאיום היא חרדה “דורסלית”, לא נרצה לעשות שימוש בחשיפה, כל עוד המערכת הסימפתטית לא נכנסת לפעולה.

3. מידע על השימוש באופנויות השונות של מערכת העצבים יכול להוות חלק חשוב מההסברים הפסיכו-חינוכיים. מטופל שיכול לספר לעצמו מה קורה בגופו בעת שהוא חווה סימפטומים שונים, מרגיש יותר שליטה, ויכול להתחבר באופן עמוק ומחייב לרציונל של ההתערבויות הטיפוליות שתבחרנה.

שלב הטיפול
מודעות לדינמיקה של מערכת העצבים בזמן הטיפול, רלוונטית למספר נושאים.
כפי שהוזכר לעיל, התערבויות קוגניטיביות, מטא-קוגניטיביות או התערבויות הדורשות לימוד מיומנויות מורכבות, מצריכות פניות המאפיינת את פעילות המערכת הפארא-סימפתטית. בזמן התערבויות אלו, כדאי לשים לב לשינוי ברמת הפעילות האוטונומית. אם מופיעים סימנים לכניסה לפעילות סימפתטית, או ואגלית דורסלית, יש להתייחס לכך ולהשתמש בהתערבויות שמחזירות את מערכת העצבים למצב פארא-סימפתטי.
השימוש בחשיפה, על סוגיה השונים רווח מאוד בעבודה הקוגניטיבית התנהגותית. סימפטומים של חרדה, הם ככל הנראה הסיבה השכיחה ביותר לפניה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ועל פי רוב הטיפול בהם, בעיקר אם הם מלווים בהימנעות, הוא בחשיפה. ישנם סוגים רבים של חשיפה, ביניהם חשיפה In vivo וחשיפה בדימיון, חשיפה למחשבות, חשיפה לרגשות וחשיפה אינטרוספטיבית. לרוב החשיפה מתבצעת בצורה מדורגת וממושכת, כדי להבטיח תהליך של הביטואציה, ירידה ברמת החרדה ביחס לגירוי שעורר את החרדה מלכתחילה. החשיפה לגירוי מעורר החרדה, והציפיה להביטואציה, מבוססים על דפוסי הפעילות של המערכת הסימפתטית-אדרנלית. המערכת הסימפתטית צורכת אנרגיה רבה ולכן זמן פעולתה מוגבל. כמן כן, ציר ה- HPA מווסת באמצעות מעגל פידבק שלילי, שמפחית את ייצור הורמוני הדחק, כאשר הם מגיעים דרך מחזור הדם לאיזור בהיפוקמפוס שבמוח, לאחר שהם סיימו את פעולתם בגוף. ואכן, על פי רוב, חשיפה הדרגתית מתמשכת, מביאה להקלה סימפטומטית משמעותית גם בהימנעות וגם בחרדה. אולם, לעיתים התגובה לאיום שמכונה על ידי המטופל “חרדה”, אינה תגובה סימפתטית, אלא דווקא ואגלית-דורסלית, תגובת הקיפאון , ה- immobilization. ביחס לתגובות הקיפאון, החשיפה הממושכת אינה מביאה לשינוי המיוחל. התגובה הואגלית הדורסלית אינה מכלה את עצמה או פוסקת כמו התגובה הסימפתטית, ואנו צפויים לראות את המטופל או המטופלת שלנו ממשיכים לשהות במצב הקיפאון לאורך זמן. שהיה זו עשויה במצבים קיצוניים להיות מסוכנת. לאור כל האמור, בזמן ביצוע חשיפה יש לשים לב לסימנים של דיכוי המערכת הסימפתטית, והפעלה של המערכת הואגלית-דורסלית. אם נצפים סימנים אלו, יש לעשות שימוש בהתערבויות המתאימות למצבי הקיפאון, שתפורטנה בהמשך.
היבט אחר הקשור לנושא החשיפה, הוא בניית המדרג. המונח אותו טבע פורג’ס, neuroception, יכול לשמש בתכנון היררכיה עדינה ואינטגרטיבית. ההתיחסות למצבים המעוררים איום כאל תוצרים של מערכת קבלת החלטות שוטפת שמלקטת נתונים חושיים מחוץ לגוף (ראיה, שמיעה, ריח, טעם ומגע) ומתוכו (תחושות ויסרליות, מתוך איברי הקרביים), מאפשרת להגדיר במדויק על פני כל המרכיבים הללו, את האלמנטים שיוצרים את תחושת האיום, ולתכנן על פיהם את החשיפות.

דרכי התערבות לויסות המערכת הסימפתטית, נכללות ברבים מהפרוטוקולים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. הן כוללות טכניקות שונות לנשימה והרפיה, שמטרתן הפעלת המערכת הפארא-סימפתטית דרך תהליכי bottom-up.

דרכי התערבות להפסקת הוויסות הדורסו-ואגלי
תהליכי bottom-up יכולים לשמש במאמצים להפסקת פעולת החלק הואגלי-אחורי של מערכת עצבים. להלן אמנה מספר טכניקות, חלקן מתמקדות בשינוי מ- immobilization ל- mobilization, וחלקן מתמקדות בהפעלת מערכת ה- social engagement.
הקיפאון הוא המאפיין המרכזי של פעולת הואגוס הדורסלי. במצב זה טונוס השרירים יורד, ויש לפעול ולהעלות אותו, דרך שימוש בגירויים פרופריוספטיביים, או דרך שימוש בעיבוד מנטלי של תנועה.
גירויים פרופריוספטיביים, הינם גירויים למערכת השרירים, הגידים והשלד, תחושות שמייצרות את החוויה של מיקום ותנוחת אברי הגוף ביחס לעצמם. למשל, ניתן לבקש מהמטופל לדחוף בידיו או ברגליו את הרצפה, את משענת הכורסא עליה הוא יושב, להניח את כריות אצבעות יד אחת אל מול השניה ולדחוף אותן זו כנגד זו. לחילופין ניתן לבקש מהמטופל להניח את כפות הידיים על הירכיים ולדחוף אותם זה מול זה – כף יד מול ירך. ניתן לבקש מהמטופל לדחוק את גבו אל משענת הכסא עליה הוא יושב, ועוד כהנה וכהנה.
לעיתים רמת הקיפאון אינה מאפשרת שימוש בגירויים פרופריוספטיביים, על רקע חולשה בגפיים. במצב זה, נזמין את המטופל או המטופלת לדמיין מצבי תנועה, שלהם עצמם, של אנשים אחרים או של בעלי חיים. נבקש מהם להתרכז בתנועת השרירים, במפגש הגפיים בקרקע ובהתנתקות ממנה.לחילופין, ניתן להשתמש ב”תרגיל המריונטה”. בתרגיל זה, המטפל יושב שמוט בכסא ומבקש מהמטופל הוראות הפעלה כדי להזיז אותו. עליו להזיז את איבריו רק לפי הוראת המטופל, כך שאם ההוראות אינן ממוקדות או מדויקות, לא תתרחש תנועה. תרגיל זה מחייב את המטופל לעשות עיבוד מנטלי של תנועה, ומאפשר יציאה ממצב הקיפאון.

הפעלת מערכת ה social engagement להפסקת הוויסות הדורסו-ואגלי:
הפעלת מערכת ה- social engagement מציגה דרכים נוספות להתמודדות במצבי קיפאון.
כפי שהוזכר לעיל, פעולת מערכת העצבים הפארא סימפתטית, מתואמת עם פעולת שרירים התומכים בתקשורת הבין אישית. שתי מערכות אלו משפיעות זו על זו. לפיכך, גירוי השרירים המשורטטים של הפנים, הקול והאוזן התיכונה, מעלה את הטונוס הואגלי, כלומר, את הפעילות הפארא סימפתטית. גירוי זה יכול להיעשות על ידי שימוש בקולו המוכר של המטפל שממשיך לדבר אל המטופל המצוי במצב הקיפאון, ולקרוא לו לקשר. דרך נוספת היא התבוננות בפניו של המטפל שתשקפנה קרבה ואכפתיות. התבוננות זו, מזמינה הפעלה של שרירי ההבעה של המטופל, בתיווך נוירוני המראה. דרך נוספת היא להזכיר למטופל אנשים משמעותיים לו, או חוויות של קירבה בין אישית. יצירת תחושת קירבה כלשהי במצב הקיפאון היא חשובה ביותר, משום שפעולת המערכת הואגלית דורסלית מעוכבת על ידי אוקסיטוצין, נוירו-פפטיד המופרש בעת קירבה (Porges, 2011).
***

לסיכום, שילוב הידע אודות פעולת מערכת העצבים, בתוך תהליך הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, מאפשר שימוש מיטבי בטכניקות ההתערבות. באופן זה, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי עשוי לסייע במגוון רחב יותר של מצבים, איתם ניתן להתמודד על ידי ניטור של הוויסות העיצבי, והתאמת הטכניקה הטיפולית המדויקת.

ביביליוגרפיה

Cannon W. B. (1929a). Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage. An Account of Recent Researches into the Function of Emotional Excitement. New York: Appleton
Damasio, A. & Carvalho, G.B. (2013). The nature of feelings: Evolutionary and neurobiological origins. Nature Reviews Neuroscience, 14 143-152.
Else, P.L. & Hulbert, A.J. (1981). Comparison of the “mammal machine” and the “reptile machine”: Energy production. American Journal of Physiology, 240, R3-R9.
Foa, E.B & Kozak, J.K. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35.
Jackson, J.H. (1958). Evolution and dissolution of the nervous system. In J. Taylor (Ed.), Selected writings of John Hughlings Jackson (pp. 45-118). London: Stapes Press.
Langley, J.N. (1921). The Autonomic Nervous System. Cambridge: Heffer & Sons.
McDonald, H.S. (1974). Bradycardia during death-feigning of Heterodon plalyrhinos Latreille (Serpentes). Journal of Herptology, 8, 157-164.
Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorymotor approach to psychotherapy. New York: Norton.
Panksepp, J. & Biven, L. (2012). The Archaelogy of Mind: Neuroevulotionary Origins of Human Emotions. Chap 6, 203-244. Norton & Company New York.
Pavlov, I.P. (1927). Conditioned Reflexes. Dover, New York.
Porges, S.W (2011). The Polyvagal Theory: Neuropsychological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, & Self-Regulation. New York: Norton.
Porges, S.W. (2015). Making the World Safe for our Children: Down-regulating Defence and Up-regulating Social Engagement to “Optimise” the Human Experience. Children Australia 40(2), 114-123.
Regal, P.G. (1978). Behavioral differences between reptiles and mammal: An analysis of activity and mental capabilities. In N Greenberg & P.D. MacLean (Eds.), Behavior and Neurology of Lizards (183-202). Rockville, MD: National Institute of Mental Health.
Skinner, B.F. (1938). The behavior of Organisms: An experimental Analysis. Appleton Century-Crofts, New York
Watson, J.B. (1925). Behaviorism. W.W. Norton, New York.
Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy (4th ed.) New York, Pergamon.